Blog

On taas hippasen venähtänyt edellisestä postauksesta joten tässä nyt sitten postausta senkin edestä. Piti nimittäin raapaista kasaan yleisimmistä alaraajavammoista yhteenvetoa. Käsitellään siis tässä enemmän tai vähemmän traumaperäisiä, eli iskun, väännön tms seurauksena esiintyviä probleemia mitä tulee ihmisillä eteen..no olihan tähän pakko laittaa vähän plantaarifaskiitistakin kun sekin on melkoisen yleinen tila, jota tässä työssä kohtaa. Enimmäkseen luisiin rakenteisiin kohdistuvia vammoja siis tässä käsitellään, ei revähdyksiä tms ellei ne liity osaltaan edellä mainittuihin.   

Traumaperäisiksi luokitellaan ne vammat, jotka syntyvät äkillisesti iskun tai väännön johdosta ja jonka välitön seuraus on repeämä tai venähdys jänteessä tai lihaksessa, murtuma nivelessä tai luussa. Tulehdukselliset tilat jotka voivat olla kroonistuneita tiloja, voivat myös osiltaan vaikuttaa traumaperäisen vamman syntyyn. Useassa traumaperäisessä vammassa saattaa vammamekanismeja olla useita eikä se välttämättä kohdistu aina yksittäiseen osaan. Tälläisia vammoja voivat olla vaikka nilkan venähdyksessä syndesmoosi pohjeluun päässä tai ristisiteiden repeämät.  

1.Jalkaterän traumaperäinen murtuma ja rasitusmurtuma

Jalkaterän anatomiaa Jalkaterässä on 26 pienempää luuta, seitsemästä tarsaaliluusta joista kantaluu ja telaluu kantavat suurimman osan kehon omasta painosta. Jalkapöydässä on viisi pitkää ja kapeaa luuta (metatarsalia) ja varpaiden luut puolestaan ovat lyhyitä ja kapeita. Isovarpaassa on kaksi niveltä ja muissa varpaissa kolme. Jalkaterässä on myös sesamluita jotka sijaitsevat ensimmäisen jalkapöydänluun plantaaripuolella ja sulautuneet lyhyen koukistajalihaksen jänteeseen (flexor hallucis brevis). Sesamluut auttavat mm voimansiirrossa ns toe-off -vaiheessa kävelyssä ja juoksussa avustaen työntöliikkeessä. Niillä on roolinsa myös isovarpaan tukipisteen painonkannattelussa. Jalkapöydän niveliä tukevat nivelsiteet yltä sekä päältä ja ristiin. Kalvojen paksuuntumat retinaculumit eli pidäkesiteet pitävät nilkan lihasten jänteitä paikoillaan. Plantaarifaskia eli kantakalvo on kollageenisäikeinen kalvo kantaluiden ja varpaiden tyviluiden välissä. Se on iskunvaimennin jalkaholveille, rakenteellinen tuki ja kiinnityskohta jalkapöydän lihaksille. Jalkaterä on keinuva ja joustava. Jalkaterän pronaatio-supinaatioliike vaihtelee kävelyn ja juoksun aikana. Jouston apuna on neljä holvia, sisempi ja ulompi pitkittäinen holvi sekä kaksi poikittaista holvia varpaiden luiden ja jalkapöydänluiden alla. Niitä tukevat vahvat nivelsiteet kanta-veneluuside sekä spring-ligamentti, lihasten lisäksi. Jalkapöydässä on lihaksia neljässä tasossa.  

Jalkaterän tai jalkapöydän murtuma vaatii joskus lastoituksen

Vammamekanismit jalkaterässä tai jalkapöydässä

Useimmiten murtumat jalkaterässä kohdistuvat metatarsaaleihin, suoran iskun seurauksena tai rasitusmurtumia toistuvista iskutuksista. Kontaktilajit, alastulo hypyistä korkealta ovat muita murtumia aikaansaavia tapahtumia. Luun tiheyden on todettu vaikuttavan murtumiin eli ne joilla on alempi tiheys, ovat alttiimpia murtumille. Tukevien lihasten väsymiset myös heikentävät jalkaterän iskunvaimennusta kuten myös aiemmat murtumat voivat osaltaan vaikuttaa vammojen syntyyn.

Jalkaterän kipu

Jalkaterän kipu voi olla hyvin voimakasta, turvotusta, värimuutokset tummasta kellertävään ja epämuodostumat kuvastavat oireita trauman hetkellä ja hetki sen jälkeen. Painonvaraus on kivuliasta eikä kävely onnistu juurikaan, tai varpaiden tunnottomuus ovat muita seurauksia joita voi esiintyä. Jalkaterän, kuin myös jalkapöydän kipu voivat olla liitoksissa toisiinsa.

Jalkapöydän kipu oireena

Kuten aiemmin tuossa kirjoitin, jalkapöydän ja jalkaterän kipu voi liittyä toisiinsa. Useasti kompensaatiot esim varoessa jalkaa, käyttäessä erilaisia pehmentäviä korotuksia kengän sisällä tai kuormituksen jakautuminen/biomekaaninen muutos saattaa altistaa myös kivulle jalkapöydässä. Ne voivat myös ilmetä jalkapöydän eri osissa. Ensimmäisenä neuvona olisi pyrkiä neutraloimaan tilannetta levon ja hoidollisten aspektien kautta jotta kokonaiskuva olisi myös näin mahdollisimman neutraali.

Välitön ensivaiheen hoito

Liikuntasuorituksen lopettaminen välittömästi. Kylmähoito kivunlievitykseen, kohoasentoa suositellaan laskimoverenkierron parantamisen vuoksi. RTG-kuvantaminen olisi syytä tehdä mahdollisimman pian jotta varmistutaan oikeasta diagnoosista. Jos kyseessä rasitusmurtuma niin tulehduskipulääkitys on myös yksi jota suositellaan.

Kuntoutus ja vammaehkäisy

Lihaksiston harjoittaminen tärkeää heti kun kipu hellittää. Jalkaterää sekä -holveja tukevien lihasten vahvistaminen olisi otettava heti käyttöön kun suinkin mahdollista. Etenkin kou- kistajalihasten vahvistamisella on todettu olevan suurta hyötyä. Kunnollisten jalkineiden käyttö heti kävelyn tai liikunnan onnistuttua on myös tärkeää jotta saadaan tukea jalkaterälle sekä myös suojataan sitä mahdollisimman paljon. Murtumien paranemisennuste on hyvä yleensä, mikäli kyseessä ei ole luun tiheyden tai verenkierron ongelmat. Joskus suositaan leikkausta mikäli kyseessä on murtumia on mm liitoskohdissa. Nivelsiteiden repeämiset vaikuttavat myös ennusteeseen ja kuormituksen kestoon. Hoitamattomat murtumat voivat johtaa verisuonien tai hermojen vaurioihin vamma-aluella. Luutumiset väärään asentoon, erilaiset pareesit ja tunnottomuudet sekä heikkoudet jalka- terässä saattavat myös olla seurausta hoitamattomista vammoista.  

2. Plantaarifaskiitti

Jalkapohjan anatomia

Plantaarinen jalkapohjan kalvo eli faskia on paksu, säiemäinen nippu kudosta joka juontuu kantaluusta jalkapöydän luiden päihin ja varpaiden tyveen, tukien pitkittäistä jalkaholvia. Tämä kalvo saattaa ärsyyntyessään olla hyvin kivulias. Tutkimuksissa ei ole kuitenkaan diagnosoitu tulehduksia kuin ehkä alkuvaiheessa vaikka tästä on kirjallisuudessa jossain määrin viittauksia.

Vammamekanismi

Tyypillinen plantaarifaskiitin syy on yliaktiivisessa jalkapohjassa, kun ns windlass-mekanismi ei enää toimi kuten pitäisi. Windlass on siis se jousimainen mekanismi jolla jalkaterän holvi painuu alas askeleessa ja nousee ylös askelen nousuvaiheessa. Windlassiin vaikuttavat niin lihaksiston, plantaarikalvon kuin jänteiden toiminta… Yksi plantaarifaskiittiin johtava syy on kovalla alustalla tapahtuva toistuva rasitus ja windlass-mekanismin heikko toiminta. Lisäksi tibiaalinen eli sääriluun virheasento altistaa PF:lle nilkan liikeakselin kautta. Toisin kuin ollaan monesti luultu, kenkien malli on hyvin sekondäärinen tekijä, joskin nilkan nivelien liikeakselia tukemattomat kenkämallit eivät edesauta asiaa. Plantaarifaskiitin riskiä lisäävät mm vajaa dorsiflexio (23-kertainen riskitekijä), kehon painoindeksi (5-kertainen riski) sekä toispuoleinen jalkatyöskentely (3-kertainen riski). Hallitsematon pronaatio on myös erittäin suuri riski. Takimmaisen säärilihaksen heikkoudella on suuri rooli pronaation hallinnassa ja täten myös plantaarifaskiitissa. Muut pohkeen ja säären alueen lihakset vaikuttavat myös jossain määrin asiaan. HUOM! Uudempien tutkimusten valossa jalkaholvin korkeus EI kontribuoisi plantaarifaskiitin syntyyn kuten aiemmin on monissakin lähteissä todettu. Jalkaholvin korkeus on nimittäin sidoksissa jalkaterän kokoon ja tällöin sen syyllistäminen vaatii jo lihaa luiden ympärille..

Oireet plantaarifaskiitissa

Suuri osa potilaista raportoi kivusta kantapään etu- ja/tai sivuosassa. Kipu lisääntyy asteittain kunnes jossain vaiheessa on läsnä kaikessa. Kipu tulee esiin kävelyssä, juoksussa tai seistessä. Aamuisin kipu on kaikista pahin, heti herätessä. Kipu saattaa lieventyä aktiviteetin aikana mutta pahenee sen jälkeen.

Ensivaiheen hoito

Rasituksen vähentäminen ja lepo, kylmähoito, teippaus ja mahdollisesti myös kipulääkitys. Hierontaa voi suorittaa nimenomaisesti kivuliaimpaan kohtaan mutta vaikka tästä hoidosta ja sen toimivuudesta kiistellään, on yksilöllisesti saatu tälläkin joitain lieventäviä tuloksia.

Kuntoutus ja ennaltaehkäisy

Jalkapohjaa ja tällöin myös holvia tukevien lihasten vahvistaminen, tukevien kenkien käyttö, pronaatioon puuttuminen pohjallisten avulla sekä pohjelihasten ja nilkan rakenteita tukevien lihasten vahvistaminen ovat parhaita keinoja. Vastoin vallalla olevaa käsitystä venytyssukasta, josta veto tulee edestä ylös (varpaiden tyveen kohdistuva) ei ole saatu kuin ristiriitaisia tuloksia. Nilkan liikeakselia OIKEALLA tavalla tukeva pohjallinen saattaa poistaa pitkäänkin piinanneen PF:n nopeastikin. Kehonomi auttaa sinua tässäkin sillä meiltä saat sekä osteopaattista apua PF:n hoitoon ja katsomme nilkkasi liikeakselin sekä teemme pohjallisen jos tilanne sitä vaatii. Leikkausta, kortikosteroideja on käytetty myös aiemmin hoitokeinoina ja valitettavasti monissa tapauksissa tätä edelleen tehdään. Plantaarikalvon joustavuuden on myös post- operatiivisissa tapauksissa huomattu vähentyneen ja täten myös jalkapohjan ongelmien on nähty uusiutuvan.  

3. Nilkan nyrjähdysvammat

Nilkan anatomia

Nilkka koostuu ylemmästä talocruralis -sarananivelestä sekä alemmasta subtalaris -nivlestä. TC:n muodostavat pohje- ja sääriluu sekä telaluu. Telaluu puolestaan niveltyy kantaluun kanssa, muodostaen subtalariksen. Ylempi nivel vastaa dorsiflexiosta ja plantaariflexiosta. Muita nilkan ja jalkapöydän luita ovat veneluu naviculare, sisin, keskimmäinen ja uloin vaajaluu (cuneiforme) ja kuutioluu cuboideum. Nivelsiteitä on lukuisia ja etenkin sivusiteet tekevät nilkasta tukevan. Sisäsivuside lig. deltoideum suojaa nilkkaa eversiosuunnan eli pronaation eli sisäänpäin kääntymisen nyrjähdyksiltä. Ulkosivuside lig. laterale puolestaan inversion eli supinaation eli ulkosyrjän nyrjähdyksiltä. Laterale kulkee pohje-, sääri- ja telaluun välissä. Etu- ja takapuolen nivelsiteet yhdistävät sääri- ja pohjeluun toisiinsa. Takimmaisella pohjelihaksella on useita kiinnityskohtia luihin sisemmän holvikaaren alla. Tibialis posteriorin jänne kulkee mediaalisen malleolin takaa ja tukee holvikaarta sekä inversiota jalkaterässä. Pitkä ja lyhyt peroneaalinen lihas kulkee ulomman malleolin takaa ja kiinnittyy sisemmän holvikaaren taakse sekä 1. ja 5. jalkapöydän luuhun. Näitä kaikkia vahvistaa nivelsidekimpun kalvorakenne. Varpaiden pitkä koukistajalihas m. flexor digitorum longus, isovarpaan pitkä koukistajalihas m. flexor hallucis longus ja tibialis posterior sijaitsevat kaikki syvässä aitiossa pohkeessa. Syvimmällä nimenomaan tuo tibialis posterior, joka isovarpaan koukistajan kanssa antaa vahvaa tukea sisemmälle holville. Molemmat vaikuttavat myös plantaariflexioon ja eversioon ja auttavat näin ehkäisemään inversiosuunnan vammoja.

nilkan nyrjähdys

Vammamekanismit

Nilkan nyrjähdys vaikuttaa yleensä osaan tai kaikkiin nilkan nivelsiteisiin. Se on äkillinen vääntymisen tai kiertymisen seurausta ja aiheuttaa monesti nivelsiteiden venymisen tai jopa repeämisen. Vauhdikkaat lajit, hyppylajit, kontaktilajit, epätasainen alusta vaikuttavat vammojen syntyyn suuressa määrin. Lateraalisuunnan nyrjähdyksessä on suuri syy mm voimakkaassa plantaarifleksiossa ja massan ohjautumisessa alaspäin nilkan inversiossa. Subtalaarinivelen invertoituminen, luisten rakenteiden stabiliteetin heikkous ovat myös varteenotettavia huomioita. Lateraali- puolen nyrjähdyksissä etummainen talofibulaariside (tela-pohjeluuside) jonka tehtävänä on rajoittaa etupuolen siirtymää telaluussa vaurioituu useimmissa tapauksissa. Kantaluu-pohjeluuside joka estää TC- ja ST-nivelen supinaatiota ja sisäkiertoa, vaurioituu toiseksi useimmin. Kolmanneksi useimmin vaurioituu, takimmainen talofibulaariside, jonka tehtävä on rajoittaa inversiota sekä sisäkiertoa. Tämä side vaurioituu yleensä dorsiflexiossa ja sisäkiertoa aiheuttavissa äkillisissä tapauksissa. Korkeammalle nilkassa ulottuvissa vammoissa saattaa äärimmäisissä traumoissa aiheutua syndesmoosi, jolloin pohjeluun päähän kiinnittyvät ligamentit murtavat pohjeluun. Mediaalisuunnan nyrjähdyksissä deltoideum ligamentti vaurioituu ja saattaa repäistä mukanaan myös muita luun osia. Tämä ligamentti harvoin tosin vahingoittuu. Mekanismit jotka mediaali- suunnan nyrjähdyksiin vaikuttavat ovat voimakas ja äkillinen jalan eversio. Mediaalinyrjähdyksistä ei ole niin paljoa tutkittua tietoa tai siihen liittyvää kirjallisuutta koska näitä tapahtuu harvemmin. Deltoideum ligamentti vahva rakenne estää nämä vammat ja mikäli näitä tapahtuu, on kyse sitten jo vakavastakin vauriosta.

Epidemiologiaa nilkan vammohin liittyen

Nilkan nyrjähdys on yleinen urheiluvamma ja myös se joka pidentää toimintaan palaamista. Nilkka on yleisestikin ottaen vamma-alttiimpi ruumiinosa ja nyrjähdykset johtavat tilastoja. McKayn, Goldien et al 2001 julkaisema tutkimus paljasti että nyrjähdykset edustivat suurta osaa harrastekori- palloilijoiden keskuudessa kun vertailuryhmänä oli yläasteikäiset urheilijat useista lajeista. Lateraalisyrjän nyrjähdys on yleisin, vaikka muitakin esiintyy. Arvioiden mukaan 47-73% niistä jotka ovat kärsineet lateraalisyrjän nyrjähdyksistä, kokevat saman uudelleen samaan nilkkaan. Nilkan nyrjähdysten on myös todettu liittyvän kehittyvään osteoarthriittiin. Jopa 70% osteoarthriittiin nilkan alueella on liittynyt trauma nilkan alueelle. Näistä 13% oli seurausta nivelsidetraumoista. Leininger, Knox ja Comstock tutkivat vuosina 1990-2003 1,6 miljoonaa pediatrista tapausta jalkapallon parista ja huomasivat naisten ja tyttöjen kärsivän nilkan nyrjähdystraumoista enemmän kuin miesten tai poikien..

Oireet

1. Asteen nyrjähdyksissä on hieman tai ei lainkaan turvotusta. Lievä kipu ja jäykkyys nivelessä on yleistä 2. Asteen nyrjähdyksissä kohtalainen turvotus ja jäykkyys ovat enemmän läsnä. Kipu voi olla joko kohtalaista tai voimakasta. Painon varaaminen jalalle on vaikeaa eikä nivel tunnu kovin vakaalta. 3. Asteen nyrjähdyksissä voimakas turvotus ja kipuilu. Nivel on kontrolloimaton eikä painon varaaminen onnistu.

Ensihoito

Kylmä saattaa lievittää kipua, koho ja kompressio ovat suositeltavia. Vakavammissa tapauksissa kuvantaminen saattaa olla tarpeen ja joskus myös immobilisointi tulee kysymykseen. Painonvarausta vältettävä jos kipu on liiallinen. Joskus myös liikkeen aikaansaaminen joko terapeutin tai omasta toi- mesta saattaa ehkäistä pitkällisen vaivan. Liikkuvuuden aleneminen, lihasheikkous saattavat olla seurausta mikäli vammaa ei hoideta. Nivel- siteiden löystymiseen vaikuttaa myös se onko nilkkaa pidetty väärässä asennossa akuutissa vaiheessa.

Kuntoutus ja ennaltaehkäisy

Proprioseptiivistä ja tasapainoharjoittelua suositaan. Näitä voidaan teettää ilman urheiluspesifisiä malleja tai jopa niiden kanssa, useamman kerran viikossa heti kun kipu sen sallii. Yhdellä jalalla seisominen on tutkimuksissa huomattu tehoavan hyvin. Nilkkaa tukevien lihasten vahvistaminen ja liikkuvuusharjoittelu tuottaa tuloksia lyhyellä ja pitkällä aikavälillä. Nilkkatuen käyttöä pitää välttää mahdollisimman paljon akuutin vaiheen jälkeen.  

4. Polven yleisimmät ongelmat

Polven anatomia

Polvinivel yhdistää reisiluun sääri- ja pohjeluuhun. Näissä on kaksi niveltä; polvilumpio-reisiluunivel art. femoro-patellaris sekä sääri-reisiluunivel art tibio-femoralis. Polvilumpio, patella on sesamluu joka asettuu polvinivelen etupuolella reisiluun nivelnastojen väliseen kouruun. Pohjeluun proximaali- pää niveltyy tibian proximaalipäähän muodostaen sääri-pohjeluunivelen. Polven tuesta vastaavat sivusiteet joka estää liiallista sivuttaisliikettä. Ulkoreunalla ulompi sivuside lig. collaterale fibulare yhdistää reisiluun pohjeluun päähän ja vastaavasti sisäreunalla saman tekee lig. collaterale tibiale sääriluun puolella. Takaristiside eli posterior crucial ligament on polven sisällä takaosassa yhdistäen reisiluun sääriluuhun. Se pitää hallitsee sääriluun taaksepäin suuntautuvaa liikettä. Eturistiside anterior crucial ligament puolestaan yhdistää sääriluun reisiluuhun keskeltä polvea. Se kontrolloi sääriluun kiertoliikettä sekä eteenpäin suuntautuvaa liikettä. Muut siteet lisäävät polvinivelen tukevuutta. Nivelkierukat ja niiden etuosien välinen poikkiside lig meniscofemorale anterius kulkee kierukoiden etupuolella yhdistäen ne toisiinsa. Lig popliteum obliquum eli vino polvitaiveside ja ligamentum popliteum arcuatum yhdistävät rakenteet nivelien takaosissa lisäten tukevuutta samassa suunnassa. 

Polven nivelet, kierukat ja muut tukirakenteet

Nivelkierukat meniscus medialis ja lateralis kiinnittyvät sääriluun tasaiselle yläpinnalle. Ne ovat puolikaaren muotoisia syyrustoisia rakenteita. Ne parantavat luun nivelpintojen yhteensopivuutta ja vähentävät kitkaa sääri-reisiluun välillä ja toimivat iskunvaimentimina. Kierukat kuluvat ja repeilevät ajan kuluessa. Nivelkapseleita vahvistavat nivelen yli kulkevat jänteet. Nelipäisen reisilihaksen jänne kulkee lihak- sesta polvilumpioon. Yli polvilumpion kuljettuaan se muuttuu polvijänteeksi luun alapuolella. Takapuolella hamstring-lihasten jänteet kulkevat polvinivelen yli kiinnittyen sääriluuhun. Lisäksi polven takaosassa kulkevat gastrocnemiusten jänteet, keskeltä tulee esiin pes anserinus, joka koostuu räätälinlihaksen, hoikkalihaksen ja puolijänteisen lihaksen jänneliitoksesta. Nivelkalvoinen kalvorakenne ympäröi polviniveltä ja pitää sisällään nivelen voiteluun tarvittavan nivelnesteen. Se suojaa ympäriinsä koko nivelrustoa. Limapussit, eli bursat ovat nivelnestettä sisältäviä pusseja. Ne pehmentävät ja suojaavat luita, jänteitä ja nivelsiteitä. Polvessa ja sen ympärillä on useita limapusseja jotka ovat sidoksissa nivelkalvoon. Kliinisesti tärkeimpiä ovat etupuolella polvilumpion ylä- ja alapuolinen limapussi, bursa suprapatellaris ja infrapatellaris, polvitaivelima- pussi poplitealis takapuolella ja hanhenjalkalimapussi bursa pes anserine keskellä. Kaikki alaraajan liikuttamiseen osallistuvat lihakset vaikuttavat myös polven asentoon, synergisteinä mikäli eivät vaikuta agonisteina tai antagonisteina suoraan. Quadriceps, hamstring-lihakset, pohje- ja sääriluun lihakset, jopa varpaiden koukistajat, lonkankoukistajat, gluteukset, adductorit ja abduktorit ovat suuressa roolissa.

Polvivammojen epidemiologiaa

Alaraajavammoissa nilkkavammojen lisäksi polvivammat edustavat suurta osaa. Kaksi eniten diagnosoitua kansainvälisesti, ovat patellofemoraalinen kipusyndrooma PFPS sekä eturistisiteen eli ACL:n repeämä/venähdys. ACL-repeämissä useasti vaurio ei kohdistu pelkästään siteeseen vaan myös mediaaliseen kollateraaliligamenttiin ja nivelkierukoihin saattaa tulla vaurioita. Monessa urheilussa ACL-trauman sukupuolijakaumassa ei nähdä eroja miesten ja naisten välillä (4). Kuitenkin kilpaurheilussa palloilun osalta (jalkapallo, koripallo) naisten osuus ACL-vammoista on hieman suurempi.(5)  

4.1. Patellofemoraalinen kipusyndrooma

Polvilumpion seutuun paikallistuva kipu, joka juontuu pitkästä istumisesta tai alamäkijuoksusta, saattaa olla seurausta polvilumpion vääränlaisesta liikkeestä reisiluun yli tai kireistä jänteistä. Polvilumpion alainen nivelrusto voi myös olla tulehtunut ja johtanut näin kondromalasiaan. Kondromalasia on ruston pehmentymistä ja vaurioitumista toistuvasta rasituksesta, ja on yleisemmin naisilla ilmenevää. Jos polvilumpio siirtyy vähänkin väärälle liikeradalle, eli ns Q-kulma muuttuu, synnyttää se ärsytystä ja kipuilua. Kiristyneet jänteet voivat myös aiheuttaa painetta polvilumpioon ja seurauksena voi olla tulehdustila. Lihasheikkous reisissä yhtälailla kuin lantion seudulla voivat johtaa PFPS:aan.

Vammamekanismit

Heikko juoksutekniikka, vääränlainen askellus ja/tai jalkineet, kireä quadriceps vaikuttavat vammamekanismiin. Polvilumpion sijoiltaanmeno toistuvasti on myös yksi syy PFPS:lle. Suuren Q-kulman (kuva alla, kulma jolla mitataan reisilihaksen ja polven kulmaa, mitä suurempi kulma, sitä enemmän saattaa osua painetta polvilumpioon) on uskottu johtavan lateraalisen puoleiseen liikerataan polvilumpion osalta. Biomekaani- sesti tämä kulma vaikuttaa myös PFPS:n mahdolliseen toistumiseen. Vastus medialiksen aktivoitu- minen liian myöhään suhteessa lateralikseen vaikuttaa ilmeisesti myös polvilumpion liikerataan.

Oireet

Kipu polvilumpiossa ja sen alla, lisääntyy istuessa pitkään tai portaita alaspäin mennessä. Polven naksuminen ja rahina polvea koukistaessa sekä tylppä särky keskellä polvea ovat yleisimpiä oireita.

Ensihoito

Lepo ja harjoitusintensiteetin vähentäminen ja akuutissa vaiheessa kylmähoito ja mahdollinen kipulääkitys ovat suositeltuja. Hoitamaton tulehdus voi pahentua ja aiheuttaa vaurioita muihin rakenteisiin kuten nivelsiteisiin. Tulehtunut jänne voi myös revetä. Polvilumpion alla oleva rustokudos voi myös tulehtua.

Kuntoutus ja ennaltaehkäisy

Nelipäisen reisilihaksen voiman ja liikkuvuuden parantaminen. Asteittainen kuormituksen lisääminen ja harjoitteluun paluu, mahdollisesti rajoittamalla polveen kohdistuvaa toistuvaa rasitusta. Joustavat ja vahvat reiden ja lantion lihakset auttavat patellan liikeradan hallinnassa monessa suunnassa. Pitkäkestoisia ongelmia liittyen PFP:hen ei juurikaan esiinny jos kuntoutusta noudatetaan. Harvoissa tapauksissa leikkaushoito tulee edes harkittavaksi. Tällöin saattaa olla jänteisiin kohdistunut ylimää- räisiä ongelmia.  

4.2. ACL- eli eturistisiderepeämä

Vammamekanismi

ACL-repeämät tapahtuvat usein ei kontaktimaisessa tilanteessa ja lähestulkoon aina kun keho on voimakkaassa jarrutuksessa. Kolme yleisintä tapaa jolla ACL repeää ovat 1) askelluksen ja nopean painonsiirron, 2) suoralla jalalla laskeutuessa ja 3) yhdellä hyperekstensoidulla jalalla laskeutuessa. Tietyt liikkeet joissa ACL:a myös esiintyy ovat polven valgus – ylimenevä polven kierto sekä vajaam- pi polven fleksion -yhdistelmä. Polven fleksion kulma vaikuttaa ACL:n paineeseen kun rajusti toimi- vat quadriceps-lihasten kontraktio polven alaosan flexiokulmassa (0-30 astetta) saattaa tuottaa juuri sen verran voimaa sääriluun etuosaan joka vaurioittaa ACL:a. Voimakas isku, kuten taklaus suoraan polveen saattaa myös aiheuttaa vamman mikäli iskun vastaanottama jalka on kiinni alustassa. Liikekaavat ovat tärkeitä ja ennaltamuokattavia tekijöitä jotka saattavat vaikuttaa ACL vaurioihin. Alaraajan liikemekanismit ovat kriittisessä osassa alaraajoihin kohdistuvissa urheiluvammoissa. Hormonaaliset tekijät ja biomekaaniset linjaukset saattavat myös lisätä PFP, ACL ja muiden polvi- vammojen todennäköisyyksiä. Näihin ei kuitenkaan välttämättä kyetä suoraan puuttumaan harjoittelu- tapojen kautta.

Oireet

Oireena yleensä välitön kipu joka kuitenkin saattaa hävitä. Polvi tuntuu pettävän tietyissä asennoissa, turpoaminen on yleensä myös seurausta.

Ensihoito

Kylmä, koho, kompressio sekä mahdollinen polvinivelen immobilisointi teippaamalla. Varmistus saadaan tutkimalla kuinka paljon verta on kudosnesteessä; veri kudosnesteessä polvesta punkteeraamalla, kertoo monesti myös vamman vakavuuden asteesta. Yleensä repeämät korjataan kirurgisesti mutta myös konservatiista hoitoa kokeillaan pienemmissä osarepeämissä. Mikäli ristiside on kokonaan poikki, korvataan side hamstring-lihaksen jänneosalla tai patellajänteellä terveestä polvesta.

Kuntoutus ja ennaltaehkäisy

1. Vaiheen post-operatiivinen kuntoutus sisältää yleensä jalkojen lihaksiston jännitys-rentoutus -harjoitteita 2. Vaihe sisältää varaamista kevyesti ja liikeratojen palauttamista harjoittein 3. Vaiheessa voidaan ottaa mukaan jo painoharjoittelu vaiheittain 4. Vaiheessa paluu aktiviteetin pariin ja mahdollisimman normaalia tekemistä Kuntoutuksen pituus riippuu vamman vakavuudesta mutta parhaimmillaan paluu aktiviteetin pariin ja kilpailuihin voi lajista riippuen tapahtua noin 6-8kk kuluttua. Ennaltaehkäisevästi on tärkeää että polvea tukeva lihaksisto niin edestä kuin takaa ovat vahvoja. Hamstring-, quadriceps- ja pohjelihasten rooli on kaikki yhtä tärkeä. Niiden tulee kuitenkin olla riittävän joustavia jottei kireys toimi itseään vastaan. Pienemmät repeämät paranevat usein itsekseen ilman leikkaushoitoa.  

Osteopaattinen ja biomekaaninen lähestyminen yleisimpiin alaraajavammoihin

Alaraajamekanismeissa ja urheiluvammoissa jotka kohdistuvat alaraajoihin, tulisi katsoa kokonai- suutta biomekaanisesti. Etenkin erilaisilla ryhtityypeillä on mahdollisesti vaikutusta mm nilkan ja polven vamma-alttiuteen kuten on mm. Wang et al:n. tutkimuksissa todettu. Biomekaanisesti muitakin vamma-alttiutta lisääviä tekijöitä on. Hallitsemattomalla pronaatiolla on kenties yksi suurimmista vaikutuksista yleisimpiin alaraajavammoihin. Tässä postauksessa en pureutunut hyppääjän polveen, Osgood-Schlatteriin, Mortonin neuroomaan tai bursiitteihin koska ne eivät ole traumaperäisiksi luokiteltavia mutta yhtälailla voidaan todeta että samat biomekaaniset häiriöt edistävät myös näiden syntymistä. Geneettinen perimä, ravintoainevaihdunta sekä imuneste- kierron häiriöt ovat myös useasti urheiluvammojen taustalla. Kroonistuneissa tiloissa ja toistuvissa ongelmissa näiden painoarvo kuitenkin nousee sillä kaikki kipuilu, vammat muuttavat helposti biomekaanista linjausta kehossa ja sitä kautta liikemallit yhtälailla muuttuvat. Hoidollisesti eri tekniikat kuten inhibitio, stimulaatio, mobilisointi toimivat nähdäkseni sekä itsenäisenä että integroituna osana kliinisiä hoitokeinoja. Nämä eivät kumoa tai poista kliinisen hoidon tarpeellisuutta, kuten esimerkiksi leikkaushoitoa, mikäli todennäköisyys tai ennuste vamman paranemisessa muuttuu oleellisesti. Aina pitää huomioida se, mikä on aktiviteetin taso ja mitä asiakas haluaa tai toivoo. 

Vakavampien vammojen osalta, kun kyseessä on jonkin asteen repeämä, olisi tärkeää hoitaa mm. arpikudosten aiheuttamat häiriöt kokonaisuudessa. Kirurgiset toimenpiteet tekevät mm aina faskiaan “reikiä” joten voimansiirron häiriöt aivan kuten liikeratahäiriöt saattavat seurata näitä toimenpiteitä. Mitä tulee biomekaanisiin linjauksiin niin alaraajojen yhdistäminen kehon toiminnallisuuteen palvelee myös paranemisprosessia. Mikään näistä tekniikoista ei kuitenkaan korvaa sitä että voimaharjoittelun moniulotteisuus, mobiliteetin ja stabiliteetin esiintuomiseksi niin ennaltaehkäisevässä vaiheessa kuin kuntoutuksessa on ensiarvoisen tärkeää. Suuri osa urheiluvammoista niin alaraajojen kuin yläraajojenkin vammoissa tapahtuu useassa tasossa kuten sagittaali (eteen-taakse), frontaali- (vasen-oikea) ja poikittaistasossa (kierrot) mutta suuri osa harjoittelusta tapahtuu fleksio-ekstensio -eli eteen-taakse- suunnassa. Tai jos muita suuntia huomioidaan niin näiden suhde harjoittelussa vaihtelee suuresti. Sekä hoidon että harjoittelun tulisi AINA ottaa huomioon suunta-ajattelu. Tällä tarkoitan sitä että jokainen traumaperäisen hoidon toteutus, tulisi ajatella kolmiulotteisesti, tai jopa 4D:nä kun otetaan huomioon se psykologinen puoli, mitä potilas vammatilanteesta ja sen jälkeen ajattelee. Kaikki nämä, jopa asiakkaan ajatukset johtavat siihen, kuinka asiakas kokee oman kehonsa toimivuutta tulevaisuudessa kuinka heikkona tai kuinka vahvana.

Lähdeluettelo:

Clark, Lucett, Sutton. Essentials of Sports Performance Training, Jones&Bartlett 2017; 5,7,8,10,12,15,48,49,426-450 Brad Walker, The Anatomy on Sport Injuries, 2nd edition, Lotus Publishing 2012, suom. VK-kustannus 2014, s. 187-192,198, 217,221,231 Mountcastle SB, Posner M, Kragh Jr JF et al. Gender differences in anterior cruciate ligament injury vary with activity; epidemiology of anterior cruciate ligament injuries in a young, athletic population. American Journal of Sports Medicine 2007; 35: 1635-42. Agel J, Arendt E, Bershadsky B. Anterior cruciate ligament injury in national collegiate athletic association basketball and soccer. American Journal of Sports Medicine 2005; 33: 524-30. Arendt E. Anterior cruciate ligament injuries in women. Sport Medicine Arthroscopia Rev 1997;5:149-55 Wang HK, Chen CH, Shiang TY, Jan MH, Lin KH Risk-factor analysis of high school basketball-player ankle injuries: a prospective controlled cohort study evaluating postural sway, ankle strength, and flexibility. Arch Phys Med Rehabil. 2006 Jun; 87(6):821-5. Kuvat: Creative Common